2018/12/06

血痰・喀血の診断と初期対応〜原因, 吐血との鑑別, 検査, 肺結核を疑う状況, リスク, 空気予防策と解除の仕方〜

 

この記事を書いている人 - WRITER -
黒田浩一(くろだ ひろかず)
  • 亀田総合病院 感染症科
  • 日本呼吸器学会呼吸器専門医, 日本内科学会認定内科医, ICD制度協議会認定ICD(インフェクションコントロールドクター), ICLSインストラクター
  • 愛知県安城更生病院で初期研修後に、同院呼吸器内科で後期研修、スタッフ医師を経て、現在亀田総合病院感染症科フェロー。亀田総合病院感染症科は、毎年3名程度のフェローを募集しています(医師6年目以上)。日本の臨床感染症フェローシップでもっとも歴史のあるプログラムの一つだと思います。興味ある方はぜひ見学にいらしてください。
  • ブログFacebookで情報発信しています。また、2017年度から6月に東京で感染症セミナーを開催して、日本の感染症診療に貢献できるように努力しております。一緒に日本の感染症診療をよくしていきたいという素敵な方々をお待ちしております。

「血痰・喀血と吐血をどう鑑別するのか?」
「喀血患者は全員結核を念頭に隔離して診察する必要があるか?」

救急外来で喀血患者を診る時には、迷う場面は多くあります。ここでは血痰・喀血患者の診断と初期対応について、原因、吐血との鑑別、結核対応を中心に解説します。
また、現場により良い知識が届くように、記事を改善しつづけていきたいと考えています。最新論文の追加や加筆修正により、より質を高められる点がありましたら、ぜひAntaa編集部までご一報ください。

血痰・喀血の診断と初期対応〜原因, 吐血との鑑別, 検査, 肺結核を疑う状況, リスク, 空気予防策と解除の仕方〜

亀田総合病院感染症科  黒田浩一

1. 喀血の定義

 喀血(hemoptysis)とは、肺実質または気道から出血し、それを口から喀出することです。痰の中に血液が混じっているものを血痰、血液そのものを喀出することを喀血と呼ぶこともありますが、その境界は不明瞭です。英語(hemoptysis)では、血痰・喀血を区別していません。また、あえてこの2つを区別する必要性はあまりないと思います。

 大量喀血(massive hemoptysis)の定義は、多くの場合1日の出血量で定義されます1。報告によって100-1000ml/日以上と幅がありますが、200ml/日以上を目安に覚えていただくとよいと思います2。ただし、実際、今まさに喀血している患者を診察しているときに、1日の出血量を知ることは当然できませんし、来院前に喀血した患者の喀血量を適切に評価することは困難ですので、実臨床の現場で、喀血量にこだわる必要はあまりないと思います。

個人的には、コップ1杯分以上喀血したと訴える患者さんを見たときは、大量喀血の可能性を考えて対応します。また、ガス交換異常や循環動態不安定を起こすほどの出血を、大量喀血と定義する専門家もいます1,2。これらは、測定できるパラメーターであるとともに、早期の治療が必要な患者を抽出するのに役立つ、現実的な定義だと思います。

2. 喀血の原因

2.1 メカニズム1

 肺へ血液を供給している血管は、肺動脈(右心系)または気管支動脈(左心系)であり、前者が血流の99%を占め、ガス交換に関与しています。一方、気管支動脈は、ガス交換には関与せず、肺内・肺外の気道や肺動静脈を栄養しています。主に喀血の原因となるのは、気管支動脈由来の血管であり、大量喀血の原因の90%を占めています。

<表1:肺動脈と気管支動脈の比較>

 

肺動脈

気管支動脈

右心系か左心系か

右心系

左心系

肺血流に占める割合

99%

1%

ガス交換

関与する

関与しない

栄養血管

肺動脈は栄養血管としての役割はない

肺内外の気道や肺動静脈を栄養

喀血の原因

大量喀血の90%を占める

気道感染症による出血は、気道粘膜表層の炎症・浮腫によって粘膜表層の血管が破綻することによって起こります。気道内の腫瘍による出血は、気道粘膜表層への腫瘍の浸潤、血管への浸潤、腫瘍そのものの血流が多いこと、などが原因となります3

その他の疾患における喀血発症のメカニズムについては、成書をご参照くさだい。

2.2 Pseudohemoptysis

 喀血の診療において、まず行うことは、出血源の同定です。問診・身体所見・胸部レントゲン写真などから鑑別しますが、最初に、「本当に喀血かどうか」を検討します。下気道以外からの出血で、喀血に似た症状を呈するものを、「Pseudohemoptysis」と呼びます。

吐血(消化管出血)、上気道からの出血、セラチア(Serratia marcescens)による気道感染症などが含まれます2。上気道からの出血では、口腔内や鼻腔の観察、咳がないことなどから、比較的診断は容易と思われます。セラチア(Serratia marcescens)感染症による赤色の喀痰は、症例報告されていますのでご参照ください4。喀痰のグラム染色で、グラム陰性桿菌が観察され、赤血球が見えなければ診断できます。頻度は低いと思います。

喀血と吐血の鑑別は、表2を参考にしてください3。あくまで傾向であるので、きっちり図のように分類はできないこともあります。特に、「喀血した血液を飲み込んでそれを嘔吐する場合」、「吐血したものを誤嚥してそれを喀出した場合」などの可能性もあるので、病歴と検査から総合的に判断する必要があります。状況によっては、これらを区別するために、胸部CTや上部消化管内視鏡が必要となることもあります。

<表2:喀血と吐血の鑑別 文献3のtable 2から改変して作成>

 

喀血

吐血

病歴

吐き気・嘔吐なし

肺疾患の既往

窒息

吐き気と嘔吐あり

胃・肝疾患の既往

窒息は稀

喀痰の性状

泡沫状

性状が液体または凝血塊

鮮紅色またはピンク色

泡沫状のことは稀

Coffee ground appearance

茶色から黒色

喀痰の検査

アルカリpH

マクロファージと好中球が混在

酸性pH

食物残渣が含まれる

2.3 喀血の原因と頻度

国、地域、医療アクセス、血痰・喀血の程度、結核罹患率、対象とする患者(外来患者または入院患者)、などに影響されるため、報告によって喀血の原因と頻度は異なります。あまり各報告の具体的な数字にこだわる必要はなく、頻度の高い疾患と、見落としてはいけない疾患を、必ず鑑別にあげて、可能性を検討します。

近年の喀血の疫学データ

先進国からの報告では、気管支拡張症、肺癌、気管支炎、肺炎が多く(全体の70%程度を占めます)、肺結核の頻度は少ないとされています。肺結核の頻度は、報告によりますが、約1%とされています2,5,6。発展途上国では、肺結核の頻度が多い傾向にあります7

頻度は少ないですが、肺化膿症、血管炎(ANCA関連血管炎、Goodpasture症候群など)、肺塞栓、心不全、抗血小板薬・抗凝固薬などが原因となることもあります。

大量喀血の原因は、先進国では、肺癌、気管支拡張症、嚢胞性線維症、アスペルギルス感染症が多く、発展途上国では、肺結核の頻度が増加します8

以上のように、肺結核が喀血の原因疾患である可能性は、先進国では低いと考えられますが、診断が遅れた場合のインパクトが(特に公衆衛生上)大きい疾患のため、検索閾値は下げておくのが現実的だと考えます。

1997年以前の喀血の疫学データ

気管支拡張症と悪性腫瘍が多いのは、最近のdataと同様ですが、肺結核の頻度が高くなっています。これは、罹患率が現在よりも高いことが影響していると考えられます。報告によっては、20%を超えるものもあります6

2.4 喀血と肺結核

肺結核における喀血の頻度

肺結核といえば「血痰・喀血」、というイメージをお持ちの方もいらっしゃるかもしれませんが、実際に血痰を訴える肺結核患者は、それほど多くはありません。血痰・喀血を呈する肺結核患者は、約25%9-11、それを主訴に来院するのは、わずか13%と報告されています9

60歳以上の高齢者は、若年者よりも血痰・喀血の頻度が低く12、糖尿病患者では、その頻度はやや高くなります13。一般的に、血痰・喀血は進行した肺結核でみられることが多く、その場合、喀痰の抗酸菌染色陽性で、肺に空洞性病変がみつかることが多い傾向にあります。

肺結核を疑う時

肺結核を疑う5つの状況(clinical scenario)が、ガイドラインによって提示されています(表3)14。この表の中の「結核の高リスク」は、表4に示します。

文章で覚えるのは難しいので、肺結核を疑うkey wordsを、症状・リスク・経過・画像の4つの側面から覚えるとよいと思います(表5)。これらkey wordsが、複数ある場合は、肺結核の可能性を想定した対応をするのが安全だと考えます。

表3:肺結核を疑う5つの状況>

1) 2-3 週間以上の咳+(発熱、寝汗、血痰、体重減少のうちひとつ以上)

2) 結核リスク高い患者で、原因不明の呼吸器症状などが2-3週間以上持続する場合

3) HIV 感染者が、原因のはっきりしない咳と発熱がある場合        

4) 結核リスクの高い患者が、市中肺炎と診断され、7日以内に改善しない場合

5) 結核リスクの高い患者が、偶然結核らしい胸部X線異常があった場合(症状は問わない)

 

<表4:結核の高リスク群>

・最近の肺結核患者への曝露

・ツベルクリン反応またはインターフェロンγ遊離試験(Interferon-Gamma Release Assay:IGRA、QFTまたはT-SPOT)陽性

・HIV 感染者

・静注麻薬使用者

・結核高度蔓延国(東南アジア・南アジア・アフリカなどの発展途上国)で出生またはそこからの5 年以内の移住

・医療が十分に受ける事が出来ない集団

・リスクのある疾患がある(DM、ステロイド、免疫抑制薬、慢性腎不全、血液悪性腫瘍、癌、標準体重より 10%体重が少ない、珪肺、胃切除後、空腸回腸バイパス)

 

<表5:肺結核を疑うkey words>

・ 症状:咳(2-3 週間以上)、体重減少、寝汗、血痰・喀血

・ 結核リスク:最近の結核暴露、HIV 感染、DM、慢性腎不全、ステロイド、免疫抑制薬、悪性腫瘍、珪肺など

・ 経過:7 日以内に改善しない市中肺炎

・ 画像:上葉または S6(上下葉区)の陰影(±空洞)

上述したように、肺結核で血痰・喀血が出現することは比較的少なく、もし肺結核であった場合、かなり進行している可能性が高いです。なので、血痰・喀血がでるほどの肺結核であれば、それ以外の症状があるはずです。

血痰・喀血の患者で、2-3週間持続する微熱や咳、体重減少、寝汗、結核のリスク(ここ2年間以内の結核への曝露、免疫不全、珪肺の存在、など)、胸部レントゲン写真で上葉に陰影がある場合、肺結核の可能性をより強く考えます。

3. 喀血の診断プロセス1,2

3.1 画像検査(胸部レントゲンと胸部CT)

まず最初に問診と身体所見でpseudohemoptysisを除外した後、胸部レントゲン写真を撮影し、出血源と原因疾患を検討します。浸潤影、空洞性病変、腫瘤影などを確認することが可能ですが、出血源の同定と原因疾患の診断における感度は低く、多くの場合さらなる画像検査が必要になります。

通常、次のステップで、胸部CT(可能であれば造影CT)を撮影します。胸部CTは、①細菌性肺炎で説明できない胸部異常陰影、②腫瘤影、③結節影、④悪性腫瘍のリスクがあるが胸部レントゲン写真が正常な場合、⑤喀血の再発、などの状況で良い適応となりますが、実際には、初発の血痰・喀血の場合、ほぼ全例で撮影するのがよいと思います。

例えば、『気管支拡張症の既往がわかっている患者の気道感染症に伴う血痰』などの原因が明らかな状況以外では、胸部CTで出血部位とその原因を精査することをお勧めします。

また、病歴から疑う疾患を診断するため、画像検査と同時に血液検査や微生物学的検査も行います。また、出血源の検索・診断の際に、循環動態・呼吸状態を評価して、必要があれば、早期の治療(補液、輸血、気道確保)などを行います。

3.2 気管支鏡検査

気道粘膜病変(肺癌、カポジ肉腫、気管支炎、など)の観察、組織・細胞・培養検体の採取、止血処置が可能です。検体採取のために、経気管支肺生検、経気管支生検、気管支肺胞洗浄(bronchoalveolar lavage:BAL)などを行います。

気管支鏡検査の出血部位同定の感度は70-90%程度とCTと同等程度に高い一方で、出血の原因疾患の確定診断に至ることは少ないとされます1,2。胸部CTと気管支鏡検査を組み合わせた場合、もっとも診断精度が上がります。通常、気管支鏡検査前に胸部CTを撮影して、生検やBALを行う病変部を決定します。

4. 初期対応

4.1 喀血への対応

入院適応

 下記の場合は入院適応とします(表62)。

<表6:入院適応となる場合>

・循環動態不安定

・ガス交換異常(頻呼吸、低酸素血症)

・心疾患の既往(虚血性心疾患、抗凝固薬使用が必要など)

・肺疾患の既往(肺切除後、COPD、嚢胞性線維症など)

・大量喀血のリスクのある原因疾患(アスペルギルス感染症、肺動脈に浸潤した病変、など)

 

初期治療

大量喀血の場合は、診断と同時に治療を開始します。循環動態の安定化と気道確保が重要です。大量喀血の死因は、出血性ショックより窒息が多いため、特に気道確保・呼吸状態に注意します。出血源がわかった場合、患側を下にした側臥位を取ります。出血量が多い場合、原因疾患によっては、気管支動脈塞栓術が検討されます。

血痰・喀血の治療は、原因疾患の治療が基本ですので、診断が重要となります。トラネキサム酸などの止血剤を使用することはありますが、どの程度の効果があるかわかりませんし、その効果は、原疾患によると思います。

4.2 結核を疑った時の対応

血痰・喀血で来院した患者さんが肺結核である可能性は比較的低いのですが9-11、感染伝播(空気感染する)の問題もあるので、肺結核を疑う閾値は低く設定したほうがよいと考えます。肺結核の可能性を想定すべき明確なラインはありませんので、「肺結核を疑う5つの状況」(表3)と「肺結核を疑うkey words」(表5)を参考に、「肺結核らしさ」を検討し、少しでもその可能性があると考えた場合は、隔離して対応するのがよいと思います。

明らかに肺門部肺癌がある場合、既往に肺癌がある場合、既往に気管支拡張症があり急性気道感染症に罹患した経過の場合などでは、空気予防策は不要と思います

空気予防策の開始15

肺結核の可能性を考えた時点で、陰圧室に隔離します。また、患者さんにはサージカルマスクを着用してもらい、対応する医療従事者はN95マスクを着用します。喀痰は、陰圧室で採取します。

喀痰の処理(グラム染色、抗酸菌染色)は、感染伝播のリスクがあるため、微生物検査室のclass II安全キャビネット内で行う必要があります。一般外来や救急外来のグラム染色場(設置している病院は少数かもしれません)で行ってはいけません。

喀痰検査16

3回喀痰を採取して抗酸菌塗抹・培養・遺伝子検査(TB-PCR)を行います(PCR は1回施行)。喀痰は8-24時間あけて採取し、3回中1回は早朝喀痰を採取します。3連痰の活動性肺結核に対する感度は約70%、特異度は90%以上です。

1回の検体(喀痰)は最低3ml、理想的には5-10mlが推奨されます。痰が喀出困難な場合は、誘発喀痰を採取します。超音波ネブライザーで、3%高張食塩水を吸入して誘発します(筆者の施設では30mlまで吸入することがあります)。

空気予防策の解除15

喀痰抗酸菌塗抹が3回陰性の場合、肺結核の可能性は否定できません(感度が約70%のため)が、肺結核であったとしても感染性は十分低いと判断できるため、空気予防策を解除します。喀痰の抗酸菌塗抹が陽性の場合、遺伝子検査(PCR)の結果を確認し、結核菌でないことが確認できれば空気予防策は解除できます(抗酸菌は、非結核性抗酸菌で感染性がないと判断されるため)。

8時間おきに喀痰を採取した場合、すべて陰性であれば、入院翌日に隔離解除可能です。例えば、夜間入院の場合、来院時、翌日の朝、翌日の夕の3回採取となるので、入院2日目の夕には隔離解除可能となります。

なお、肺結核と診断された場合は、治療を2週間以上施行、かつ、3連痰(24時間おき)陰性が確認できれば空気予防策を解除することができます。

5. まとめ

・喀血の原因は、気管支拡張症、肺癌、気管支炎、肺炎が多く、肺結核の頻度は低いと報告されています。しかし、特に入院患者さんで診断が遅れた場合に、集団感染のリスクがあり、社会的なインパクトも大きいため、肺結核を考慮する閾値は低く設定したほうがよいと考えています。

・「空気予防策」と「8時間おきの3連痰」という基本的な対応を、適切なタイミング、適切な方法で実施することは、簡単なようで実は難しいことだと思います。表3から表5を参考にして、毎回慎重に検討していただければ幸いです。

記事で疑問は解決できたでしょうか?

AntaaQAは医師専用のオンライン相談アプリです。
現場で患者さんの診断治療に困った場合は、AntaaQAで他の医師に相談してみませんか。

みんなで一緒に患者さんの診断治療に取り組みましょう。

6.参考文献

  1. Larici AR, Franchi P, Occhipinti M, Contegiacomo A, del Ciello A, Calandriello L, et al. Diagnosis and management of hemoptysis. Diagn Interv Radiol. 2014;20:299-309.
  2. Earwood JS, Thompson TD. Hemoptysis: evaluation and management. Am Fam Physician. 2015;91:243-9.
  3. Bidwell JL, Pachner RW. Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2005;72:1253-60.
  4. Taylor SP, Taylor B. Pseudohemoptysis due to Serratia marcescens. J Gen Intern Med. 2014;29:962-3.
  5. Jones R, Charlton J, Latinovic R, Gulliford MC. Alarm symptoms and identification of non-cancer diagnoses in primary care: cohort study. BMJ. 2009;339:b3094.
  6. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest. 1997;112:440-4.
  7. Andersen PE. Imaging and interventional radiological treatment of hemoptysis. Acta Radiol. 2006;47:780-92.
  8. Yoon W, Kim JK, Kim YH, Chung TW, Kang HK. Bronchial and nonbronchial systemic artery embolization for life-threatening hemoptysis: a comprehensive review. Radiographics. 2002;22:1395-409.
  9. Barnes PF, Verdegem TD, Vachon LA, Leedom JM, Overturf GD. Chest roentgenogram in pulmonary tuberculosis. New data on an old test. Chest. 1988;94:316-20.
  10. MacGregor RR. A year’s experience with tuberculosis in a private urban teaching hospital in the postsanatorium era. Am J Med. 1975;58:221-8.
  11. Miller LG, Asch SM, Yu EI, Knowles L, Gelberg L, Davidson P. A population-based survey of tuberculosis symptoms: how atypical are atypical presentations? Clin Infect Dis. 2000;30:293-9.
  12. Perez-Guzman C, Vargas MH, Torres-Cruz A, Villarreal-Velarde H. Does aging modify pulmonary tuberculosis?: A meta-analytical review. Chest. 1999;116:961-7.
  13. Hongguang C, Min L, Shiwen J, Fanghui G, Shaoping H, Tiejie G, et al. Impact of diabetes on clinical presentation and treatment outcome of pulmonary tuberculosis in Beijing. Epidemiol Infect. 2015;143:150-6.
  14. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: controlling tuberculosis in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:1169-227.
  15. Jensen PA, Lambert LA, Iademarco MF, Ridzon R. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005. MMWR Recomm Rep. 2005;54:1-141.
  16. Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, Cohn DL, Daley CL, Desmond E, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2017;64:e1-e33.
この記事を書いている人 - WRITER -
黒田浩一(くろだ ひろかず)
  • 亀田総合病院 感染症科
  • 日本呼吸器学会呼吸器専門医, 日本内科学会認定内科医, ICD制度協議会認定ICD(インフェクションコントロールドクター), ICLSインストラクター
  • 愛知県安城更生病院で初期研修後に、同院呼吸器内科で後期研修、スタッフ医師を経て、現在亀田総合病院感染症科フェロー。亀田総合病院感染症科は、毎年3名程度のフェローを募集しています(医師6年目以上)。日本の臨床感染症フェローシップでもっとも歴史のあるプログラムの一つだと思います。興味ある方はぜひ見学にいらしてください。
  • ブログFacebookで情報発信しています。また、2017年度から6月に東京で感染症セミナーを開催して、日本の感染症診療に貢献できるように努力しております。一緒に日本の感染症診療をよくしていきたいという素敵な方々をお待ちしております。
 

Copyright© Antaa , 2018 All Rights Reserved.