2018/09/22

肩痛の原因となる7つの疾患と肩関節解剖〜腱板損傷, 偽痛風, 関節リウマチ, PMRなど〜

 

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照屋 周造(てるや しゅうぞう) 
    ■■沖縄県立八重山病院内科/前所属:東京大学医学部附属病院アレルギー・リウマチ内科/リウマチ専門医/総合内科専門医/青山学院大学ワークショップデザイナー講座修了
    ■■診療の傍ら、医療の質、医師のキャリア形成、省察による学びについて活動しています。今年度から所属する沖縄県立八重山病院では総合診療専門医プログラムも提供しています。石垣島の恵まれた環境の中、究極のプライマリケア医である島医者を目指せます!見学、短期研修も随時受け付けています!ぜひ一緒に働きましょう。[沖縄県立八重山病院職員作用ページ]

内科入院中の患者さんでよく経験する肩痛。どのように対応していくのが良いのでしょうか。

この記事は、現場で働く医師同士が相談しあうiOSアプリ “AntaaQA” で実際に行われたやりとりの中からプライマリケア医におすすめの内容を、ご紹介します!

肩痛の原因となる7つの疾患と肩関節解剖〜腱板損傷, 偽痛風, 関節リウマチ,PMRリウマチ性多発筋痛症など〜

入院中に肩が痛いという人がいて診察すると上腕二頭筋腱の付着部に圧痛があり、上腕二頭筋筋腱炎を疑いました。

やるべき身体診察としてはヤーガソンテストやスピードテストなどがあげられるのでしょうか。それ以外に行うべき身体診察はありますか?

#内科入院患者 #CRP上昇あり

初期研修医2年目

肩の偽痛風はよく経験しますね.

救急医

上腕二頭筋腱炎の診断をつけるためのテストはたくさんありますが、外来では上腕二頭筋長頭腱の圧痛を確認します。可能ならエコーで腱周囲の水腫を確認できると可能性は上がります。

圧痛はありそうだけど水腫がないなどの時は肩関節の偽痛風を経験します。

整形外科医

炎症が、上腕筋二頭筋長頭だけなのか、肩関節も巻き込んでいるのか、まずはそこを評価します。おそらく肩関節炎だと思いますので、単関節炎であれば頻度的に偽痛風が多くて、must rule outは常に、細菌性関節炎です。

細かな話ですが、上腕二頭筋の付着部は、触れることでできないため、付着部炎というのは誤りです。上腕筋二頭筋は結節間溝を通り、肩関節の一番奥の、肩甲骨関節上結節に付きます。

よって、脊椎関節炎の付着部炎の評価部位に、上腕筋二頭筋の長頭は含まれません。

アレルギー膠原病内科

上腕二頭筋長頭の圧痛とCRP上昇ならPMRが思い浮かびます。年齢と両側かどうか、大腿の症状があるかで鑑別は容易ですので、検討してみてもよいかもしれません。

アレルギーリウマチ科

Dr. Teruyaの “ポイントレクチャー”

ここでは肩の解剖と代表的な7つの肩関節疾患(腱板損傷、インピンジメント症候群、石灰沈着性腱板炎、偽痛風、関節リウマチ、リウマチ性多発筋痛症、化膿性関節炎)について解説します。

東京大学アレルギー・リウマチ内科 特任臨床医    照屋周造   

1. 肩関節の解剖〜上腕骨,肩甲骨,鎖骨と腱板,上腕二頭筋腱〜

疾患の各論に入る前に前提の知識として肩の解剖を確認しましょう。肩で重要な構造は骨(上腕骨、肩甲骨、鎖骨)、腱板(rotator cuff)、上腕二頭筋腱です(図1)。

肩関節は重力に対する骨性支持がないため、腱板や上腕二頭筋による支持で腕を支えなければなりません。そのため、必然的に腱板や上腕二頭筋腱の損傷が多くなります。

図1 肩関節の構造(執筆者画)

2. 肩痛を来す7つの疾患

それでは各疾患の疾患イメージを見ていきましょう

2.1 腱板損傷

腱板に何らかの損傷や断裂が生じた状態のことをいいます。慢性の肩関節痛で最も頻度が高く、非外傷性肩痛の50%以上を占めるという報告があります3

正確な診断にはMRIが必要なため、「五十肩」や「肩関節周囲炎」として経過をみられていることも多いです。読者の皆様にはより正確な表現として病態や解剖学的状態を表す「腱板損傷」を用語として用いることをおすすめします。

腱板損傷が慢性化して拘縮を来した状態が凍結肩Frozen shoulderです。腱板損傷や、後述のインピンジメント症候群は鎮痛薬で保存的加療を行うことがほとんどですが、数ヶ月以上長引く場合や可動域制限が強い場合は整形外科に紹介しましょう。

2.2 インピンジメント症候群

インピンジメントは衝突を意味する言葉で、腱板損傷を来す原因となり得る症候群です。肩関節の場合は肩を動かすときに腱板などの関節周囲組織が衝突することで痛みが生じます。若年者の肩痛では特に鑑別に挙げたほうが良いでしょう。

診断にはHawkins-Kennedy test、Neer’s test、Painful arc testなどインピンジメントを確認するための診察を組み合わせる必要があります4

2.3 石灰沈着性腱板炎

石灰沈着性腱板炎とは、腱板内に沈着した石灰化によって急性の炎症が生じる病態です。その名の通り、急性発症の肩の激痛に加えて関節周囲に石灰化が見られるのが特徴です。X線所見で石灰化の確認を行います。MRIでは石灰化がわかりにくいことがあるので注意しましょう。

石灰成分はハイドロキシアパタイトで、石灰化部位も腱板、上腕二頭筋長頭腱、肩峰下滑液包など関節外であることが偽痛風とは異なります石灰沈着性腱板炎は鎮痛薬での治療も可能ですが、局所ステロイド注射が奏効するため、整形外科へ紹介した方が良いでしょう。

2.4 偽痛風

 偽痛風は、ピロリン酸カルシウムの沈着により生じる非化膿性関節炎です。急性の肩の痛みで発症します。肩関節の腫脹や圧痛に加えX線所見で関節面の石灰化を確認することが診断に有用です。

偽痛風自体は膝関節、手関節に起こることも多いためそれらの関節についても確認しましょう。また、入院中の発症が多い印象です。石灰化はピロリン酸カルシウムが主成分で石灰化部位は関節面の線維性軟骨が主体です。発熱を伴う場合は後述の化膿性関節炎との鑑別が問題になります。偽痛風はNSAIDやステロイドで治療します。

2.5 関節リウマチ

関節リウマチを一言で表現するなら「慢性自己免疫性多関節炎」です。放置すると関節破壊が進行します。診断には慢性の罹病期間(6週以上)自己免疫疾患の徴候があること(リウマチ因子や抗CCP抗体)、多関節が侵されていること(通常4関節以上)炎症があること(診察上の腫脹圧痛や炎症反応上昇)X線上の骨びらんを参考にします。

2.6 リウマチ性多発筋痛症

リウマチ性多発筋痛症は原因不明の炎症性疾患で、高齢者が比較的急性発症の痛みを主訴に受診します。両肩に加え、両大腿の痛みを訴えることとCRPや血沈など炎症反応が著明に上昇することが特徴ですが、発熱の頻度は低いです。

肩関節そのものよりも上腕二頭筋長頭の腱鞘滑膜炎を来しやすいので、上腕二頭筋長頭腱の圧痛の有無は確認しましょう。また、リウマチ性多発筋痛症の患者さんに視力低下、顎跛行、側頭動脈の圧痛を認める場合は巨細胞性動脈炎合併の疑いが出てくるので早急な紹介が必要です。判断に迷う場合はリウマチ専門医に紹介しましょう。

2.7 化膿性肩関節炎

化膿性肩関節炎とは、肩関節の細菌感染症で、頻度は低いものの見逃してはいけない疾患です。無治療の場合には、全身への波及や関節破壊・機能障害を生じる可能性もあります。

関節炎に加えて発熱がある場合には、確実に血液培養2セットを採取し、関節液穿刺培養を試みましょう。化膿性関節炎は原則入院での治療が必要です。前述の通り、関節液培養と血液培養を採取の上、感染性心内膜炎の合併を検索できる施設での治療を目指しましょう。

2.8 その他

ここに挙げた筋骨格系の疾患以外にも肩の痛みを訴える疾患はあります。代表的なのは頚椎神経根症帯状疱疹でしょうか。頚椎神経根症による痛みの場合はC5-C7領域の痛みを肩の痛みとして感じることがあり、肩痛が主訴なのに肩のROM制限が少ない場合は頸椎の評価が必要です。帯状疱疹や肩関節周囲の蜂窩織炎は視診が重要ですね。

3. まとめ

以上、肩関節の痛みを来す重要な疾患について概説しました。肩の痛みは命に関わることが少ないため一般外来などでは軽視されがちですが、治療がうまくいけば患者さんのQOLを劇的に上げることができます。読者の方々も肩の痛みを軽視せず治療できる格好良い医療者を目指してください。

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4. 参考文献

  1. Ann Rheum Dis. 1997 May;56(5):308-12.
  2. J Rheumatol. 1998 Aug;25(8):1612-5.
  3. J Fam Pract. 2002 Jul;51(7):605-11.
  4. JAMA. 2013 Aug 28;310(8):837-47.
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照屋 周造(てるや しゅうぞう) 
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